МЕЖДУНАРОДНОЕ ПРАВО Гнатик Е. А. Бесспорно, здоровье — основа полноценного существования человека. Активное стремление закрепить в обязанностях государства необходимость проявлять заботу о здоровье его граждан прослеживалось в течение нескольких столетий. На сегодняшний день эта идея полностью реализована — право каждого человека на здоровье законодательно закреплено во всем мире. Настоящая статья посвящена исследованию особенностей процесса внесения права на здоровье в нормативные акты государств и международных организаций, а также рассмотрению концепта «право на здоровье» как фундаментального понятия международного медицинского права.

Право на здоровье является основополагающим правом человека и неотъемлемой частью нашего понимания того, что считается достойной жизнью. Концептуальные и нормативные основы права на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья складывались веками. Еще три столе­тия назад французские и немецкие философы подняли вопрос

0 защите здоровья граждан как об обязанности государства, что повлекло за собой ряд конкретных мер государственно-управ­ленческого характера, выражающихся в создании специальных органов, ответственных за обеспечение санитарных условий населения. В условиях роста интенсивности межграничных от­ношений населения различных государств, сопровождающихся распространением болезней в широких масштабах, возникла потребность в сотрудничестве государств в санитарно-меди­цинской сфере.

Вторая мировая война повлекла за собой множество право­вых последствий, одним из которых стало создание Организа­ции Объединенных Наций (1945 г.) и закрепление в ее Уставе положения о содействии разрешению проблем здравоохране­ния (п. b ст. 55). С этой целью в 1946 г. на международной кон­ференции по здоровью в Нью-Йорке была создана Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). В преамбуле ее Устава были закреплены важнейшие положения, конкретизирующие цели ООН в сфере международного сотрудничества в области здравоохранения. Нельзя не согласиться с мнением многих ученых-правоведов в том, что именно этот факт способствовал развитию международного медицинского права как полно­ценной отрасли международного права. Среди прочих целей, поставленных Уставом ООН перед международным сообще­ством, значились следующие: способствовать социальному прогрессу путем организации международного сотрудничества по разрешению международных проблем в области здравоох­ранения, а также оказывать содействие всеобщему уважению и соблюдению прав человека и основных свобод для всех без различия расы, пола, языка и религии.

Несмотря на заявленные цели и движение в сторону их реализации, с каждым годом становится все очевиднее необхо­димость в более четком регулировании конкретных отношений по охране здоровья нормами права. Современный уровень раз­вития медицинской науки и практики, возникновение новых нозологических форм, сохранение неравенства стран третьего мира в плане уровня развития здравоохранения и социальной защиты, а также угроза использования достижений биомеди­цины террористическими организациями ставят на повест­ку дня вопрос об усилении международного сотрудничества в деле развития здравоохранения и совершенствования юри­дического содержания права на охрану здоровья.

Это вызывает недоумение, однако факт остается фактом: право человека на здоровье и его охрану, несмотря на очевид­ную необходимость, стало одним из последних прав человека, внесенных в конституции государств и международные до­кументы. В XVIII в. философы, принадлежащие к течению просвещенного абсолютизма, подчеркивали, что защита здо­ровья народа — это обязанность монарха. Тогда же появилась и так называемая «медицинская полиция» — государственный орган, занимавшийся улучшением санитарных условий в горо­дах как в Западной Европе, так и в США. Затем, в 1790 г., под влиянием действий медицинской полиции, а также на основе идей Иоганна Петера Франка был составлен Кодекс здоровья, призывавший государства поддерживать здоровье населения в надлежащем состоянии. Вопреки необходимости, принят Кодекс не был, в основном из-за разрозненности германских княжеств. К заслугам Франка можно отнести также инициати­ву межгосударственного обмена информацией по вопросам регулирования здравоохранения.

О необходимости государственного регулирования во­просов здоровья говорил и Д. Дидро. Французский философ утверждал, что государство ответственно за здоровье граж­дан, обязано бороться с детской смертностью, поддерживать население в виде медицинской помощи и пенсионного обе­спечения.

Появление понятия «право на здоровье» можно отнести к 1847 г., хотя как таковое оно не было сформулировано. Не­мецкий исследователь С. Нойман (Нейман) в работе «Обще­ственное здравоохранение и собственность» рассматривал во­прос взаимосвязи здоровья и материального благополучия. Согласно сделанному им выводу, здоровье — это наивысшее благо для любого человека вне зависимости от его социального и материального положения. Нойман фактически приравнял здоровье к собственности, а поскольку для государства важней­шая задача — охрана собственности граждан, то оно обязано предпринимать все возможное для защиты их здоровья. Также Нойман подчеркивал, что особенной защитой государства должны пользоваться те, чьей «единственной собственностью» является труд, т.к. только отличное здоровье может являться гарантом полноценного труда, а как следствие — стабильного экономического развития страны. В это же время в Европе происходила промышленная революция, повлекшая за собой изменения не только производства, но и окружающей среды, а вслед за этим — трансформацию отношения к общественно­му здоровью. Новые условия стимулировали развитие межго­сударственного сотрудничества с целью унификации правил регулирования производства для безопасности рабочих.

В ходе Второй мировой войны стала более чем очевидна не­обходимость защиты здоровья граждан со стороны государства, что придало мощный импульс работе над соответствующими законодательными актами. В этой сфере деятельности особо следует выделить Американский институт права и созданный им Комитет, разработавший в 1944 г. документ под названием «Основные права человека». Несмотря на отсутствие прямого упоминания о праве на здоровье, в этом документе содержится требование к государству об обеспечении укрепления здоровья граждан путем как предоставления медицинского обслужива­ния, так и профилактики заболеваний и несчастных случаев.

Всеобщая Декларация прав человека 1948 г. провозглашает: «Каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая пищу, одежду, жилище, медицинский уход и необхо­димое социальное обслуживание, который необходим для под­держания здоровья...», в то время как, со своей стороны, Устав ВОЗ закрепляет, что «обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья является одним из основных прав всякого человека.». В этой связи «правительства несут ответствен­ность за здоровье своих народов, и эта ответственность требует принятия соответствующих мероприятий социального харак­тера в области здравоохранения». В свою очередь, Междуна­родный пакт об экономических, социальных и культурных правах закрепляет право человека на здоровье, а двадцать третья Всемирная ассамблея здравоохранения в своей резо­люции (1970 г.) подтвердила, что право на здоровье является основополагающим правом человека.

В исследовательской среде существует точка зрения, со­гласно которой право человека на здоровье впервые было закреплено в Конституции Мексики 1917 г., и именно этот нормативно-правовой акт оказал непосредственное влияние на Всеобщую декларацию. Основной закон этой страны содер­жал следующие связанные со здоровьем права: на предостав­ление лекарств членам семей рабочих и оказание им медицин­ской помощи, на медицинское и акушерское обследование для женщин, на медикаменты и помощь младенцам. Кроме того, государство обязывалось применять профилактические меры по предотвращению возникновения тяжелых заболеваний и эпидемий. Впоследствии данные положения были заимство­ваны как государствами Латинской Америки, так и странами Старого Света.

Однако, однажды изложенное, это право казалось практи­чески нереализуемым из-за утопичного определения понятия «здоровье», закрепленного в Уставе ВОЗ: «Здоровье является состоянием полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физиче­ских дефектов». В этом смысле право на здоровье обладает исключительно теоретическим содержанием и остается лишь декларацией для большинства (если не для абсолютно всех) людей. Вместе с тем следует подчеркнуть, что именно с момен­та внесения определения здоровья в Устав ВОЗ (1946 г.) право на здоровье стало предметом регулирования международного права. Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах 1966 г. в п. 1 ст. 12 закрепил «право каждо­го человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья».

Чтобы право на здоровье наполнилось конкретным содер­жанием, необходимо рассматривать его с практической точки зрения, обращая внимание на недостаточный уровень развития большей части человечества. В свою очередь, право человека на здоровье относительно недавно нашло более реалистичное выражение в концепции «нового международного санитарного порядка», сформулированной в рамках ВОЗ (Алма-Атинская декларация 1978 г.) для развития международного санитарного сотрудничества до 2000 г.

Замечание общего порядка № 14, принятое в 2000 г. Эконо­мическим и социальным советом (ЭКОСОС), расширило пони­мание исследуемого права: «Право на здоровье включает в себя широкий спектр социально-экономических факторов, созда­ющих условия, позволяющие людям жить здоровой жизнью, и охватывает основополагающие предпосылки здоровья, такие, как пища и режим питания, жилище, доступ к безопасной пи­тьевой воде и адекватным санитарным условиям, безопасные и здоровые условия труда и здоровая окружающая среда». В документе разъясняется, что «право на здоровье не следует понимать как право быть здоровым. Право на здоровье вклю­чает как свободы, так и смежные права. К свободам относятся право на контроль за своим здоровьем и телом, включая по­ловую и репродуктивную свободу, и право быть свободным от всякого вмешательства, например, право быть свободным от пыток и не подвергаться без свободного согласия медицин­ским или научным опытам. С другой стороны, к производным правам относится право на систему здравоохранения, обеспе­чивающую людям равные возможности в стремлении к наи­высшему достижимому уровню здоровья». Сюда же относят право на наличие и использование специальных учреждений, товаров и услуг, способствующих достижению наивысшего уровня здоровья. Комитет также поясняет, что право на здо­ровье подразумевает всеобщий свободный доступ к питьевой воде, снабжение безопасными продуктами питания, улучше­ние условий окружающей среды и обеспечение необходимой информацией в области здоровья и экологии.

ЭКОСОС выделяет основные элементы, составляющие право на здоровье: наличие, доступность, приемлемость, каче­ство. Наличие предполагает существование ряда специальных учреждений, способных оказать как первую медицинскую по­мощь, так и прочие услуги в сфере здравоохранения, включая распространение специальных товаров. От количества таких учреждений и качества оказываемых ими услуг напрямую за­висит уровень общественного здоровья в государстве.

Доступность рассматривается в нескольких аспектах: физи­ческая, экономическая, информационная и недискриминаци­онная. Физическая доступность понимается как досягаемость учреждений, товаров и услуг для всех слоев населения, включая особо бедных и живущих на окраинах населенных пунктов. Экономическая доступность подразумевает адекватные расхо­ды на медицинское обслуживание и базируется на принципе справедливости (малоимущие домашние хозяйства не должны нести большие расходы, чем крупные домашние хозяйства). Под информационной доступностью понимают право искать, получать и распространять информацию и идеи, касающиеся вопросов здоровья, однако это не должно нарушать конфиден­циальности медицинских данных. Наконец, недискримина­ционная доступность обозначает право всех слоев населения, особенно наиболее уязвимых, на наличие медицинских товаров и оказание медицинских услуг как по закону, так и на прак­тике.

Следующая составляющая права на здоровье — прием­лемость, под которой следует понимать необходимость соот­ветствия медицинских учреждений, товаров и услуг как стан­дартам, так и принципам медицинской этики и культурным критериям общества, в том числе его меньшинств.

Последний признак — качество, подразумевает под собой высокий уровень медицинского обслуживания и товаров, а так­же высокую квалификацию медицинских работников. К нему можно отнести и наличие инфраструктуры и функционирую­щей должным образом информационной системы.

На доктринальном уровне выделяют ряд элементов права на здоровье, проистекающих из международных соглашений и составляющих содержание права на здоровье. Речь идет о двух категориях: охране здоровья и основных предпосылках здоровья. Общепризнанного определения понятию «охрана здоровья» нет, однако под ним в основном понимают медицин­скую и парамедицинскую помощь, а также профилактические мероприятия.

В категорию «основные предпосылки здоровья» включены: доступ к чистой воде, к информации, чистая окружающая сре­да, здоровая пища, нормальные условия труда, наличие жилья, образования, дохода, отсутствие дискриминаций и пр.

Важную нормативную базу составляют международные соглашения, касающиеся женщин, детей и инвалидов. Эти ка­тегории населения являются наименее защищенными по своей сути, что стимулирует международное сообщество оказывать им особую поддержку. Например, Конвенция о ликвидации всех форм дискриминации в отношении женщин 1981 г. за­крепляет в п. 2 ст. 12 (1) право всех женщин на «сопутствующее обслуживание в период беременности, родов и послеродовой период, предоставление, когда это необходимо, бесплатных услуг, а также соответствующее питание в период беременно­сти и кормления». Пункт 2 ст. 6 Конвенции о правах ребенка 1989 г. обязывает государства обеспечивать «в максимально возможной степени выживание и здоровое развитие» детей, а ст. 24 признает право ребенка на доступ к наилучшим систе­мам здравоохранения, средствам лечения и восстановления здоровья. Конвенция о правах инвалидов 2006 г. устанавливает обязанность государств обеспечить доступ инвалидам в меди­цинские учреждения (ч. 1 ст. 9), услуги по охране здоровья (п. а ст. 25), в том числе раннюю диагностику, коррекцию и услуги, призванные свести к минимуму и предотвратить дальнейшее возникновение инвалидности (п. b ст. 25). Таким образом, пра­во на здоровье гарантируется всем слоям населения.

Право на здоровье включает в себя как права, так и свобо­ды. К свободам относят половую, репродуктивную, свободу от пыток и насилия, свободу контроля над здоровьем и сво­боду от медицинского вмешательства, а к правам — право на пищу, жилище, безопасную окружающую среду, надлежа­щий медицинский уход и пр. Как правило, выделяют три вида субъективных прав, являющихся неотъемлемой частью права на здоровье:

1) право на гарантированный доступ к системе охраны здо­ровья; закреплено в большинстве международных соглашений, в т.ч. в Европейской социальной хартии, которая предусматри­вает создание необходимых условий для обеспечения доступа всех к средствам, позволяющим получить наивысший дости­жимый уровень здоровья (п. 11, ч. 1);

2) право на информацию о факторах, влияющих на здоро­вье; в основном фиксируется в национальных нормативно-пра­вовых актах, например, ст. 23 ФЗ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»: «Граждане имеют право на получение достоверной и своевременной информа­ции о факторах, способствующих сохранению здоровья или оказывающих на него вредное влияние...»; на региональном уровне в качестве примера можно привести п. 2 ст. 11 Евро­пейской социальной хартии, предусматривающий создание системы просвещения в области охраны здоровья;

3) право на медико-социальную помощь; закрепляется в Европейском кодексе социального обеспечения 1990 г. (п. 3 ст. 10): целью медицинской помощи является сохранение, восстановление или улучшение состояния здоровья лица, его трудоспособности, а также способности удовлетворить личные потребности) и в Европейской социальной хартии, согласно которой государства обязаны обеспечивать медицинскую по­мощь любому лицу, которое не может обеспечить ее самосто­ятельно (п. 13 ч. 1).

С точки зрения автора, к этим трем, безусловно, весьма значимым субъективным правам стоит отнести и некоторые другие, например, право на особую охрану здоровья граждан, занятых отдельными видами вредных профессий; граждан, пострадавших при чрезвычайных ситуациях; беременных, ма­терей, инвалидов, детей.

Также представляется необходимым, помимо указанных прав, выделить право на охрану здоровья, хотя это зачастую считают синонимом самого права на здоровье. Дело в том, что на сегодняшний день международное законодательство за­трагивает в основном вопросы охраны общественного здоровья, в то время как важность защиты здоровья индивида возрастает с каждым днем. В этой связи в научных трудах справедли­во отмечается необходимость исследования права на охрану здоровья на трех уровнях: индивида, общества и среды. Под­черкивается, что право на охрану здоровья далеко не всегда уравнивается с правом на получение медицинской помощи в силу социальных причин.

Одним из гарантов повсеместного обеспечения права на здоровье является разработанный ВОЗ принцип универ­сального охвата. Определение, содержащееся в Докладе Се­кретариата по медико-социальному страхованию, звучит сле­дующим образом: «Доступ к ключевым видам помощи в сфере укрепления здоровья, профилактики, лечения и реабилитации для всех людей по доступным ценам». Предполагается, что реализация универсального охвата будет способствовать обе­спечению принципа справедливости доступа, а также препят­ствовать снижению финансового благосостояния населения. Цель введения данной системы заключается в достижении наи­большей эффективности страхования и повышения уровня доверия к государству. Как указано в самом докладе, переход к системе универсального охвата может занять десятилетия, поэтому на сегодняшний день сложно говорить о результатах ее воплощения в жизнь. Необходимо, однако, отметить, что с каждым годом работа страховых организаций становится все более унифицированной и единообразной.

В контексте осуществления международного сотрудниче­ства в области здравоохранения весьма значимая роль принад­лежит глобальному управлению. Глобальное управление — это «процесс совместного руководства, объединяющий националь­ные правительства, многосторонние государственные учреж­дения и гражданское общество для достижения общих целей. Оно обеспечивает стратегическое направление и руководит коллективными усилиями по решению глобальных задач». Первым этапом становления всеобщего управления здравоох­ранением, как правило, считают окончание Первой мировой войны и создание Лиги Наций. Однако есть сведения, указыва­ющие на то, что этот процесс начинался еще в XIX в., в период колонизации.

Необходимо подчеркнуть, что роль гражданского обще­ства в наши дни существенно возрастает. Ключевое значение в системе оповещения путем распространения информации непосредственно среди населения имеют, как правило, обще­ственные организации. В то же время правительственные ор­ганизации и государства порой склонны замалчивать опасные факты. В качестве примера можно привести Китай, который почти 4 месяца (с ноября 2002 по конец февраля 2003 г.) не со­общал о появлении и распространении атипичной пневмонии. К заслугам гражданского общества можно отнести и борьбу за снижение цен на некоторые лекарства, в частности, от ВИЧ/ СПИДа.

Глобальное управление здравоохранением представлено сегодня не только крупнейшими международными межпра­вительственными организациями (ООН, ВОЗ) и гражданским обществом, но также и частными компаниями, в основном, фондами. Последние принимают наиболее активное участие в финансировании развития технологий и создания новых лекарственных средств. Однако, как справедливо считает Д. И. Блум, привлечение подобного рода инвесторов таит в себе ряд опасностей. Во-первых, такие организации прак­тически никогда не публикуют отчеты о своей деятельности. Во-вторых, они напрямую зависят от рынка, вследствие чего могут остановить выделение средств в том случае, если цель покажется им невыгодной. В-третьих, подобные компании мо­гут быть в некотором роде зависимыми от своих правительств, что способно повлечь изменение статей их расходов на то, что будет важнее конкретным государствам.

Можно с уверенностью утверждать, что глобальное управ­ление здравоохранением развивается под эгидой ООН, а имен­но — достижения Целей в области развития Декларации тыся­челетия (ЦРТ). Как показывает практика, эти цели оказались трудно выполнимыми для мирового сообщества. До сих пор весьма актуальной является проблема неравенства государств в вопросах доступа к услугам здравоохранения, состояния здоровья населения и качества питания. Несмотря на резкое увеличение средств, выделяемых частными фондами на цели здравоохранения, распределяются они на далеко не справедли­вой основе. Согласно статистике Организации экономического сотрудничества и развития, по данным на 2007 г., наибольшую официальную помощь на цели развития получили такие го­сударства, как Ирландия (25,3%), Люксембург (24,2%), Канада (19,8%), Дания (16,6%) и США (13,9%). С точки зрения расходов государств на здравоохранение это представляется справедли­вым, однако с позиции развития и состояния общественного здравоохранения — едва ли.

Рассматривая проблемы глобального управления здраво­охранением, нельзя не упомянуть о вопросах своевременного распространения информации, а также о координации дей­ствий субъектов управления. Существующие сегодня системы глобального надзора и оповещения сложно назвать эффектив­но реагирующими на возникающие угрозы. Упомянутая выше проблема замалчивания фактов равно относится и к распро­странению уже известной информации. Весьма показателен, например, отказ Индонезии в предоставлении штамма вируса птичьего гриппа — эта задержка привела к увеличению жертв, которых могло бы не быть в случае своевременной передачи материалов ВОЗ для исследования.

Основными субъектами управления здравоохранением, как уже отмечалось, являются международные организации. Их сотрудничество на современном этапе вряд ли можно считать удовлетворительным. Зачастую возникают задержки, связан­ные с бюрократизацией: для совершения действий необхо­димо предварительное обсуждение (порой и неоднократное), а также составление докладов, экспертиз и резолюций. Это требует немало времени, которое может быть использовано для принятия конкретных мер, направленных на разрешение сложных ситуаций. Улучшение координации действий способ­но заметно увеличить скорость и эффективность реагирования как самих организаций, так и государств, которые следуют их примеру.

Итак, нормативное закрепление права на здоровье позво­лило обеспечить защиту населения большинства государств мира. Вне всякого сомнения, формулирование права на здо­ровье послужило фундаментом сформировавшегося позднее международного медицинского права. Вместе с тем, в кон­тексте существующих угроз мировому здравоохранению (та­ких как старение населения, распространение инфекционных и неинфекционных заболеваний в широчайших масштабах, отсутствие должного уровня доступа к лекарственным сред­ствам и пр.) необходимо констатировать, что сотрудничество государств в исследуемой сфере нуждается в продолжении, значительном расширении и интенсификации.