Государственно-правовые задачи в сфере охраны здоровья населения Российской Федерации
РАЖДАНСКОЕ ПРАВО Тордия И. В., Савченко С. А. Рассмотрены проблемы оказания бесплатной медицинской помощи гражданам России за счет средств государства, страховых взносов и других поступлений. Выявлены проблемные вопросы развития и реализации рынка возмездных медицинских услуг, отмечено низкое обеспечение защиты прав потребителей и отсутствие эффективной конкуренции среди субъектов, предоставляющих медицинские услуги. Отмечена необходимость создания единого механизма договорного регулирования, направленного на реализацию конституционных прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь. Предложены направления научного, теоретического и практического исследования, по созданию единого правового пространства, позволяющего определить правила поведения и меры ответственности участников правоотношений, возникающих при оказании возмездных медицинских услуг. |
На протяжении длительного времени в российской цивилистике базой гражданско-правовой ответственности рассматривался состав гражданского правонарушения. Такое мнение поддерживается рядом ученых в современной литературе. Приверженцы такой позиции под составом гражданского правонарушения понимают множество конкретных фактов, обязательных для возникновения ответственности, множество конкретных признаков правонарушения, характеризующих его как необходимое основание ответственности. В современное юридической литературе рассматриваемая теория претерпевает критику, поскольку учение о составе гражданского правонарушения базируется на уголовном праве, гражданская ответственность берет свои начала из иных источников. Сейчас делается акцент на точке зрения, согласно которой базу для гражданско-правовой ответственности представляет нарушение субъективных гражданских прав. Речь идет не только об имущественных, но и личных неимущественных. Озвученный вопрос является достаточно дискуссионным и его необходимо отдельно, более детально рассматривать. Следует обратить внимание, что приверженцы первой и второй озвученных позиций верно отмечают, что для применения гражданской ответственности необходимо законодательное закрепление условий такой ответственности. К таким условиям гражданскоправовой ответственности обычно относят: противоправность поведения лица, на которое предполагается возложить ответственность, возникновение у потерпевшего вреда или убытков, причинная связь между противоправным поведением нарушителя и возникшим вредом и вина правонарушителя. Общеизвестно, что для применения норм гражданско-правовой ответственности должны иметь место все перечисленные условия. Тем не менее, законом или по соглашению сторон могут быть закреплены исключения из указанного правила (например, возложение ответственности независимо от вины причинителя). Предлагается рассмотреть условия наступления гражданско-правовой ответственности в призме ненадлежащего выполнения обязательств по оказанию медицинских услуг.
В современной теории выдвигается тока зрения о необходимости включения рентгеновской установки, лазерных аппаратов, ядовитых, наркотических, сильнодействующих лекарственных препаратов, взрыво- и огнеопасных лекарственных средств в число источников повышенной опасности в сфере врачебной деятельности (М. Н. Малеина).
Существует также и иная точка зрения, согласно которой отдельный источник повышенной опасности не выделяется, но указывается, что технология производства медицинских услуг «являет собой источник повышенной опасности, поскольку связана с возможностью причинения вреда здоровью» (А. В. Тихомиров).
Присутствие вредоносных свойств у большей части лекарственных препаратов, а не только выделенных их групп (наркотики, психотропные, сильнодействующие, ядовитые вещества) логично детерминирует постановку вопроса о признании (либо непризнании) медицинской деятельности в области применения лекарственных препаратов как повышенно опасной для окружающих (ст. 1079 ГК РФ), поскольку это ставится в условие установления гражданско-правовой ответственности обязанных субъектов в случае причинения вреда здоровью или жизни гражданина посредством применения лекарственных препаратов (источников повышенной опасности). Вред представляет собой одно из обязательных условий зарождения обязательств из причинения вреда, которые регулируются нормами гл. 59 ГК РФ. Слова «вред», «убыток», «ущерб» в русском языке являются синонимами. Чаще всего их значение связывается со смыслом потери, утраты чего-либо в результате действий (бездействия) как самого лица, несущего убыток, так и других лиц либо иного воздействия. Указанные термины используются законодателем в случае включения их в нормы права как эквивалентные, тем не менее, термин «вред» чаще применяется при регулировании деликтных обязательств (например, п. 6 ст. 8, гл. 59 ГК РФ и др.), термины «убыток» и «ущерб» чаще всего указывают на наличие договорных правоотношений. Помимо прочего, термин «убытки» употребляется только во множественном числе. Указанный факт обусловлен тем, что «убытки» по своему юридическому значению, закрепленному законодателем в ст. 15 ГК РФ, уже подразумевают собой вред, поскольку в термин «убытки» включаются только реальный ущерб и упущенная выгода, возмещаются они при наличии имущественных отношений и в денежном выражении. Вред же может быть причинен не только имуществу, но и личности (чести и достоинству) гражданина, имуществу или деловой репутации юридического лица.
Гражданскому законодательству России категория вреда известна прежде всего с точки зрения возникновения деликтных обязательств. Так, согласно подп. 6 п. 1 ст. 8 и п. 2 ст. 307 ГК РФ гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности. В соответствии с этим гражданские права и обязанности возникают, в частности, вследствие причинения вреда другому лицу. Согласно п. 1 ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. При этом повторимся, что п. 3 ст. 1064 ГК РФ отдельно указывает, что вред, причиненный правомерными действиями, подлежит возмещению в случаях, предусмотренных законом. В возмещении вреда может быть отказано, если вред причинен по просьбе или с согласия потерпевшего, а действия причинителя вреда не нарушают нравственные принципы общества. Последнее в полной мере можно отнести к медицинскому вмешательству. Действительно, пациенту должно быть отказано в возмещении вреда, если вред причинен с его согласия, а действия врача не нарушают нравственные принципы общества и соответствуют правилам врачебной практики.
Анализ указанных норм показывает, что «причинение вреда» в смысле, придаваемом ему Гражданским кодексом, в принципе является неправомерным. Такую же точку зрения мы встречаем и в работах современных цивилистов. Мы предполагаем, что диспозитивный характер абз. 2 п. 3 ст. 1064 ГК РФ и изначальное рассмотрение вреда как результата противоправного поведения могут повлечь необоснованные претензии пациентов, которым вред причинен правомерными врачебными действиями. Умаление здоровья может быть вызвано таким лечением, в котором упрекнуть врача нельзя. В связи с вышеизложенным представляется уместной некоторая корректировка подп. 6 п. 1 ст. 8 и п. 2 ст. 307 ГК РФ, где вместо «вследствие причинения вреда» целесообразнее указать «вследствие противоправного причинения вреда». В отношении п. 3 ст. 1064 ГК РФ изменений не требуется, поскольку механизм ее отсылочного характера («в случаях, предусмотренных законом») может быть использован в полной мере при разработке специального нормативного акта, скажем, как предлагают некоторые исследователи, Медицинского кодекса. В последнем следует предусмотреть специфику вреда и врачебных действий в сфере медицинской деятельности, которые могут и должны влечь деликатную ответственность.
При рассмотрении случаев ненадлежащего оказания медицинских услуг следует исходить из того, что исполнитель несет ответственность только за противоправно причиненный вред, о чем свидетельствует анализ судебной практики. Федеральное государственное учреждение «Клиническая больница N 1» Управления делами Президента РФ обратилось в суд с иском к К. А. И. о взыскании денежных средств по договору N. Ответчик иск не признал, предъявил встречный иск о взыскании убытков, возникших в связи с ненадлежащим исполнением обязательств по оказанию платных медицинских услуг, мотивируя тем, что неправильная диагностика и лечение, оказанные врачами Клинической больницы N 1 привели к смерти его матери К. К. Суд удовлетворил иск, основываясь на том, что в соответствии со статьями 15, 393 ГК РФ возложение ответственности в виде возмещения убытков возможно при наличии одновременно следующих условий: доказанности факта нарушения обязательств контрагентом, наличия и размера убытков, причинной связи между правонарушением и убытками. В данном случае отсутствуют эти условия.
Причинная связь между противоправным поведением должника и наступившими убытками (вредом) является условием наступления как договорной (п.1 ст. 393 ГК РФ), так и деликтной ответственности (п.1 ст. 1064 ГК РФ). В ряде случаев установление причинной связи между противоправным деянием исполнителя медицинской услуги и наступившим ущербом (вредом) не вызывает сложностей в силу очевидности ее наличия.
Интерес представляет зарубежный опыт установления причинной связи в случаях ненадлежащего оказания медицинской помощи, поскольку он включает в себя использование нетрадиционных подходов, не применяемых в отечественной доктрине. В качестве примера можно привести обстоятельства дела Herskovitsv. Group Health Cooperative of Puget Sound (США, 2008). По данному делу пациент обратился за медицинской помощью в связи с хроническим кашлем. Ему был сделан рентген грудной клетки и назначены лекарственные препараты от кашля, других мер предпринято не было. Состояние пациента ухудшалось, и через год он обратился за помощью к другому доктору, в результате проведенных исследований установлен рак легкого, проведена операция по его удалению, однако, несмотря на предпринятые меры, пациент скончался. Согласно заключению специалистов, в случае правильного установления диагноза при первом обращении, на первой стадии развития заболевания, шанс пациента на выживание составлял 39 процентов, когда диагноз был установлен (через год после первичного обращения за медицинской помощью), имела место вторая стадия заболевания, и шансы на выживание составляли 25 процентов. Таким образом, в результате задержки установления правильного диагноза, шансы пациента на выживание снизились на 14%.
В американской судебной практике сложилось несколько подходов к такого рода делам. Первый подход, получивший название «все или ничего» (all or nothing), основан на традиционной теории причинной связи: истец получает возмещение только в том случае, если при надлежащем оказании медицинской помощи, его шансы на выживание (выздоровление) составляли бы 51% и более. Если же выживание (выздоровление) даже при надлежащем лечении было менее вероятно, это служит основанием для отказа в иске.
Второй подход известен как «теория увеличения риска наступления вреда» (increased risk of harm doctrine). Сторонники данной теории считают оправданным выплату возмещения по делам о ненадлежащем врачевании в том числе в тех случаях, когда шанс пациента на выживание (выздоровление) даже при надлежащем лечении составлял менее 51%, и обосновывают это тем, что противоправные действия медицинских работников повлекли увеличение риска наступления вреда жизни и здоровью пациента.
Третий подход, называемый «теорией потери шанса» (loss of a chance doctrine), был разработан Джозефом Кингом в 1981 году. Согласно этой теории размер возмещения, выплачиваемого истцам, должен определяться в зависимости от того, на сколько (в процентном выражении) были снижены шансы пациента на выживание ненадлежащими действиями исполнителя медицинской услуги. Данная теория применяется на практике судебными органами целого ряда штатов (Айова, Огайо, Южная Дакота).
Несмотря на наличие недостатков этих доктрин (представляется, что во многих случаях установление «снижения шансов пациента на выживание (выздоровление) с точностью до нескольких процентов крайне затруднительно, к числу их достоинств следует отнести то, что в конечном итоге они позволяют в наибольшей степени учесть интересы пациентов в случаях ненадлежащего оказания медицинских услуг.
По общему правилу лицо, не исполнившее обязательства либо исполнившее его ненадлежащим образом, несет ответственность при наличии вины (п. 1 ст. 401 ГК РФ). Однако, если речь идет о возмездном оказании медицинских услуг, необходимо помнить о п. 3 ст. 401 ГК РФ, согласно которому установлена без виновная ответственность за ненадлежащее исполнение обязательств при осуществлении предпринимательской деятельности, если иное не предусмотрено законом или договором.
Вместе с тем, если государственные или муниципальные учреждения здравоохранения оказывают медицинскую помощь в рамках Программы государственных гарантий, они несут ответственность лишь при наличии вины, в силу действия общего правила п.1 ст. 401 ГК РФ. Таким образом, исполнители медицинских услуг, являющиеся коммерческими организациями либо индивидуальными предпринимателями несут повышенную ответственность по обязательствам при осуществлении своей деятельности, в то время как некоммерческие организации, включая государственные и муниципальные учреждения здравоохранения, несут повышенную ответственность в соответствии с п.3 ст. 401 ГК РФ только при оказании возмездных медицинских услуг, относящихся к их предпринимательской деятельности.
Правило о презумпции виновности в гражданском праве объясняется тем, что потерпевшему крайне сложно установить, какую степень заботливости и осмотрительности должен был проявить и проявил правонарушитель, какие меры он принял для надлежащего исполнения обязательства, в то время как правонарушителю эти факты известны, он располагает соответствующими доказательствами.
Таким образом, действующее законодательство предусматривает целый ряд исключений из общего правила об ответственности на началах вины, в силу которых исполнители медицинских услуг могут быть привлечены к ответственности в отсутствие вины в ненадлежащем исполнении обязательства. Эта позиция законодателя подвергается критике. Отмечается, что такой подход «... может окончиться наступлением ответственности медицинского персонала за естественно наступивший неблагоприятный исход болезни, ... к ответственности чаще будут привлекаться врачи, которые берутся за лечение наиболее тяжелых пациентов, возникает мотивация для отказа от рискованных вмешательств, создаются предпосылки для того, чтобы парализовать инициативу при оказании экстренной помощи».
Оптимальным решением проблемы о повышенной (без- виновой) ответственности исполнителей медицинских услуг, позволяющим учесть интересы как исполнителей медицинских услуг, так и пациентов, представляется использование института страхования ответственности исполнителей медицинских услуг.
Как было сказано ранее о деликтной ответственности в сфере возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью, этот деликт специально выделен законодателем, поскольку речь идет о посягательствах на особые блага, имеющих нематериальную (идеальную) природу, причинении неимущественного вреда, что обусловливает сложности в установлении адекватного механизма компенсации понесенных потерь. Жизнь и здоровье являются высшими ценностями, которые не имеют денежной оценки; вред, причиненный жизни или здоровью, невозмещаем в принципе.
Что касается ответственности за вред жизни и здоровью, причиненный при осуществлении медицинской деятельности, то такой деликт специально в ГК РФ не обозначен и является разновидностью урегулированной законом ответственности за вред жизни и здоровью гражданина, если за основу классификации взять сферу человеческой деятельности, где причиняется вред. Урегулировать случаи причинения вреда во всех сферах жизни просто невозможно, поэтому законодатель выделяет элементы такой ответственности, общие и применимые для всех случаев причинения вреда.
Проблема правового регулирования возмещения вреда, причиненного пациенту при оказании медицинской помощи, не нова. Уже в статьях 215-223 Законов Хаммурапи (1793-1750гг. до н.э.), регулирующих деятельность врача, есть нормы, посвященные возмещению такого вреда. Например: «Если врач человеку сделал большой надрез бронзовым ланцетом и (тем) причинил человеку смерть или на виске у человека сделал надрез бронзовым ланцетом и (тем) ослепил глаз (этого) человека, ему должны отрезать руку».
Основными документами, составляющими Российскую нормативную правовую базу, определяющую имущественную ответственность за совершение медицинским персоналом профессиональных правонарушений, являются: Гражданский кодекс РФ; Закон об основах охраны здоровья; Закон РФ «О защите прав потребителей»; Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, утв. постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006.
В соответствии со ст. 98 Закона об основах охраны здоровья, - медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.
Главным правовым основанием гражданско-правовой ответственности за причинение вреда при ненадлежащем оказании медицинской услуги являются нормы главы 59 ГК РФ «Обязательства вследствие причинения вреда».
Так, ст. 1064 ГК РФ выражает принцип генерального деликта, согласно которому вред, причиненный субъекту гражданского права, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред; ст. 1068 ГК РФ предусматривает ответственность юридического лица за вред, причиненный его работником при исполнении трудовых обязанностей (специальный деликт). Вместе с тем в медицинской деятельности при диагностировании и лечении часто используются предметы, вещества, представляющие собой источники повышенной опасности. К ним могут быть отнесены, в частности, рентгеновские и лазерные установки, электрические установки, сильнодействующие лекарственные препараты, некоторые методы диагностирования и т.п. В случае отнесения законодателем отдельных видов медицинских услуг к деятельности, создающей повышенную опасность для окружающих, медицинское учреждение должно нести гражданско-правовую ответственность как владелец источника повышенной опасности на основании ст. 1079 ГК РФ.
Иными словами, учреждения здравоохранения, независимо от форм собственности, а также частнопрактикующие врачи (специалисты, работники), участвующие в системе обязательного медицинского страхования, несут ответственность за вред (ущерб), причиненный застрахованным гражданам их врачами либо другими работниками здравоохранения.
Согласно п. 9 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 N 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей.
Гражданско-правовая ответственность в сфере медицинской деятельности, удовлетворяя характерным для категории гражданско-правовой ответственности основополагающим характеристикам, все же обладает некоторой спецификой. Такая специфика обусловлена особенностями общественных отношений в рассматриваемой сфере и заключается, во-первых, в специальном субъектном составе рассматриваемых отношений и, во-вторых, ответственность наступает только за нарушение нематериальных благ, таких как жизнь, здоровье и др.
Исходя из вышеуказанного, при привлечении причинителя вреда или иного лица, являющегося ответственным за причинение вреда к имущественной ответственности, предлагаем определить необходимые условия (основания), которые должны включать:
- Установление факта неправомерных действий (бездействия) - противоправность поведения непосредственного причинителя вреда в форме неисполнения или ненадлежащего исполнения медицинским работником профессиональных обязанностей. Применительно к субъектам, оказывающим медицинскую услугу, признаки противоправных действий заключаются в совершение деяний, не отвечающих полностью или частично официальным требованиям (закону, инструкциям и т.д.); несоответствии медицинской услуги стандарту, условиям договора или обычно предъявляемым требованиям.
Для оценки действий (бездействия) работников медицинского учреждения или врача как противоправных исходным моментом является анализ объема и содержание их обязанностей, предусмотренных применительно к тому или иному медицинскому случаю.
Следует согласиться с А. В. Тихомировым в отношении того, что, во-первых, медицинская помощь не может состоять из таких действий, которые совершать нельзя; во-вторых, складываться медицинская помощь должна не из действий, которые должно совершить, а из тех, которые нельзя не совершить при ее оказании. Необходимо лишь добавить, что здесь имеются в виду действия, известные в силу развития современной медицины и известные лечащему врачу (медицинской организации) как специалисту в своей области.
- Вред в сфере медицинской деятельности можно классифицировать по разным основаниям: сугубо медицинским (вред конкретным органам, тканям либо вред, наступающий в результате определенных дефектов медицинской помощи), правовым категориям (вред, наступающий в результате нарушения конкретных прав пациента). К примеру, вред, причиняемый пациентам по нематериальным благам может быть классифицирован следующим образом:
а) Смерть как особый вид причинения вреда. Исследование такого личного неимущественного блага, как жизнь, связано с проблемами определения ее начала и окончания. И вред жизни суть одно явление - смерть. Смерть в отдельных случаях представляет собой особый случай причинения вреда и основание возникновения деликтных гражданско-правовых обязательств.
б) Вред здоровью. Умаление здоровья может быть выражено в телесных повреждениях, т.е. анатомических или функциональных нарушениях органов или тканей человека, либо в заболеваниях и патологических состояниях, возникающих в результате действия различных (физических, включая механические, химических, биологических, психических) факторов окружающей внешней среды. Как правило, выделяют три степени вреда здоровью: тяжкий, средний и легкий, которые устанавливаются на основании соответствующих квалифицирующих признаков; при этом на основании Федерального закона от 31 мая 2001 г. N 73-ФЗ «О государственной судебноэкспертной деятельности в Российской Федерации» определение тяжести вреда входит в задачу судебно-медицинской экспертизы.
в) Вред, причиненный человеческой индивидуальности. Человеческая индивидуальность (постоянство) есть личное неимущественное благо, представляющее совокупность автономных, уникальных физических и психических принципов, принадлежащих человеку от рождения, отграничивающих его от других лиц и подверженных постоянному как естественному, так и искусственному изменению и развитию. Вред данному объекту гражданских прав выражается в негативной деформации свойственных человеку принципов, которые составляют содержание человеческой индивидуальности. Примером такого вреда является реконструкция личности при психотерапии. Скажем, пациент, вручая себя врачу, может не догадываться о том, что в процессе терапии будет происходить изменение его мировоззрения - реконструкция личности.
г) Вред физической (психической) неприкосновенности человека. Под физической (психической) неприкосновенностью понимается охраняемое законом личное неимущественное благо гражданина высшего уровня и естественного характера, выражающееся в самостоятельном и независимом решении вопросов относительно своего организма (тела) и свободном поведении, соответствующем свободному сознанию и воле, или в соответствующем поведении его законного представителя. Вред, причиненный физической (психической) неприкосновенности человека, фактически выражается в ограничении самостоятельности и независимости решения пациентом вопросов относительно своего организма (тела) и свободном поведении, соответствующем свободному сознанию и воле. В частности, нарушение права на достоверную информацию о медицинской услуге влечет ограничение возможности пациента на свободный выбор предлагаемой услуги.
- Наличие непосредственной причинно-следственной связи между действием (бездействием) и возникновением вреда (ненадлежащим лечением и вредом здоровью). Такая причинная связь занимает важное место при определении ответственности субъектов медицинской деятельности. Во многом это обусловливается тем, что причинность вреда не очевидна для непрофессионала ввиду самой природы медицинской деятельности, а равно и тем, что всегда существует проблема возможной множественности причин, приведших к неблагоприятному результату. Врачующее лицо несет гражданскоправовую ответственность в сфере медицинской деятельности при наличии прямой (непосредственной) причинной связи, имеющей место тогда, когда в процессе лечения между противоправными составляющими медицинскую помощь врачебными действиями и вредом здоровью пациента не существует каких-либо обстоятельств, имеющих значение для гражданско-правовой ответственности. В случае, когда между противоправными действиями врача и вредом здоровью пациента присутствуют такие обстоятельства, как прогрессирование самой патологии, ненадлежащие действия пациента или специфическая реакция организма на медицинское воздействие, налицо косвенная (опосредованная) причинная связь. Противоправное поведение врача в такой ситуации лежит за пределами рассматриваемого с точки зрения юридической ответственности факта, а следовательно, и за пределами юридически-значимой причинной связи.
- Установление вины деликвента (причинителя вреда).
Правовая связь в форме трудовых отношений медицинского работника, причинившего вред, с медицинским учреждением.
< предыдущая | следующая > |
---|