К вопросу о реализации прав трансграничных пациентов на медицинское обслуживание в контексте директивы европейского парламента и совета ЕС 2011/24/EU

МЕЖДУНАРОДНОЕ ЧАСТНОЕ ПРАВО Климовская Л. Р. К вопросу о реализации прав трансграничных пациентов на медицинское обслуживание в контексте директивы европейского парламента и совета ЕС 2011/24/EU В настоящей статье автор анализирует некоторые положения директивы Европейского союза о правах пациентов в трансграничном здравоохранении, принятой в соответствии с последней практикой суда ЕС. автором затрагиваются вопросы правового статуса пациента, понятие трансграничного здравоохранения, долгосрочного медицинского ухода, создание национальных контактных пунктов по предоставлению информации о лечебных учреждениях пациентам.

Настоящее исследование проводится в целях последую­щего сравнительно-правового анализа законодательства Ев­ропейского союза (далее - ЕС) о защите прав трансграничных пациентов с законодательством Союзного государства (РФ и Беларуси), а также Евразийского экономического союза.

Правовые нормы институтов ЕС о защите прав паци­ентов в аспекте оказания медицинской помощи на террито­рии различных государств ЕС стали разрабатываться по мере углубления их отношений в различных сферах, в том числе в сфере здравоохранения. Ранее доступ и получение медицин­ской помощи гражданами ЕС на территории другого госу­дарства-члена регулировались исключительно Регламентом 1408/71 о применении систем социальной защиты к наемным работникам, самозанятым лицам и членам их семей при пе­редвижении в Сообществе и принятым в соответствии с ним Регламентом 883/2004 о координации систем социальной за­щиты. Данные акты предоставляют право на получение сроч­ной медицинской помощи на всей территории ЕС. Регламент 883/2004 также содержит норму, которая предоставляет право на получение медицинской и врачебной помощи на террито­рии другого государства, если необходимое лечение недоступ­но на территории государства гражданства. Позднее Европей­ский суд принял целый рад знаковых решений, расширивших права пациентов в области трансграничного здравоохранения, в соответствии с которыми в 2011 г. была принята Директива Европейского парламента и Совета ЕС о правах пациентов в трансграничном здравоохранении (далее - Директива).

Директива вступила в силу 24 апреля 2011 г., периодом трансформации в национальное законодательство государств - членов Союза был назначен срок до 25 октября 2013 г.

Директива установила новые положения для обеспече­ния высококачественного и эффективного медицинского об­служивания при получении такового на территории другого государства - члена ЕС, развития сотрудничества в области здравоохранения между государствами-членами, введено пра­вило по возмещению пациентам денежных средств, потрачен­ных на лечение.

В данной статье нам хотелось бы обратить внимание на обстоятельства, которые в будущем могут привести к фор­мированию новой практики Европейского суда: такие, как правовой статус пациента, понятие «трансграничное здра­воохранение», долгосрочный медицинский уход, право на информацию в рамках программы создания национальных контактных пунктов по предоставлению информации для па­циентов и механизм работы такой программы.

Директива относится к такой сфере, как применение прав пациентов в сфере трансграничного здравоохранения. Тер­мин, как таковой, вызывает много вопросов, и так и не получил конкретного определения в литературе, которая вышла в свете принятия Директивы о защите прав пациентов.

Директива не разъясняет понятие «права пациентов», впрочем, в самом праве ЕС до сих пор нет четкого определе­ния прав пациентов. В ранних версиях законопроекта не упо­миналось о правах пациентов, была лишь ссылка на систему здравоохранения в трансграничном аспекте - Директива о без­опасном, высококачественном и эффективном здравоохране­нии в трансграничном аспекте.

Однако, когда речь заходит о правовом статусе пациен­та, необходимо упомянуть такой акт, как Европейская хартия прав пациентов. Она была представлена в Брюсселе 15 ноября 2002 г. «Сообществом активных граждан», одобрена Европей­ской комиссий 18 апреля 2008 г. Хартия содержит 14 основ­ных прав пациентов, вытекающих из фундаментального права каждого человека - права на здоровье: право на профилакти­ческие меры, на доступность медицинской помощи, право на информацию, на свободу выбора, на безопасность и т.д. При этом мы видим совершенно другой подход: новые нормы пра­ва были разработаны не законодателем, но явились выражени­ем воли общественности. Хотя Хартия не имеет юридической силы как таковой, она имеет преимущество в том, что призва­на разъяснить, на какие права могут рассчитывать граждане ЕС в качестве пациентов.

Известный специалист в области европейского медицин­ского права профессор Герман Нис считает, что прямая ссыл­ка в Директиве на права пациентов является ошибочной, так как данный акт не раскрывает содержания прав пациентов. Также в литературе упоминается, что Директива признает не­которые ценности и принципы в сфере защиты прав пациен­тов, но не рассматривает права пациентов в контексте самих прав, которыми обладают пациенты. Эта дискуссия связана, прежде всего, со смыслом п. 1 ст. 4 Директивы, в соответствии с которой медицинская помощь пациентам (гражданам друго­го государства -члена ЕС) должна быть оказана в соответствии с принципами универсальности, справедливости и солидар­ности доступа к высококвалифицированной медицинской помощи. Диспозиция статьи основывается на заключении Совета Министров ЕС об общих ценностях и принципах ЕС в области здравоохранения.

Другой известный специалист господин Де ла Роса вы­сказал мнение, что Директива содержит многочисленные ссылки на европейские ценности в области здравоохранения, в то же время возникает закономерный вопрос, в какой мере права пациентов в области трансграничного здравоохранения передают эти ценности. Таким образом, преобразование не­которых значений в права является весьма сомнительным. Но есть и другие мнения, так, М. Питерс склоняется к тому, что положения Директивы следует рассматривать гораздо шире, нежели только с точки зрения обязательства возмеще­ния пациентам денежных средств, потраченных на лечение за границей (права пациентов, сформированные практикой суда ЕС). В расширенном аспекте можно провести связь между ос­новными принципами, которые сформулированы в виде обя­зательств государств-членов в отношении пациентов, такими, как право на выбор врача и лечебного учреждения, право на информацию и т.д. Таким образом, положения Директивы могут распространяться на все категории пациентов, как мест­ных, так и иностранных.

В то время, как отдельные ученые считают, что Директи­ва улучшает положение прав пациентов существенно, другие спорят и говорят о том, что в Директиве «права пациентов» используются в качестве отвлекающего маневра для того, что­бы урегулировать и скоординировать оказание медицинских услуг, чего в принципе не удалось добиться ранее принятыми нормативно-правовыми актами.

Понятие «трансграничное здравоохранение» является до­статочно спорным, к примеру, Директива об услугах на вну­треннем рынке подразумевает под внутренним рынком всю территорию Союза. Все услуги, оказываемые в рамках ЕС, не­зависимо от того, носят ли они трансграничный характер или нет, можно рассматривать как услуги, оказываемые на вну­треннем рынке, регулируемые нормами вторичного права ЕС.

Директива о защите прав пациентов, однако, не содержит ссылки ни на услуги, ни на внутренний рынок. Законодатель намеренно избегает этих терминов и говорит только о здраво­охранении. Таким образом, Директива регулирует только те отношения в области здравоохранения, отличающиеся транс­граничным характером.

В литературе была высказана точка зрения, что исполь­зование термина «внутренние границы» в Европейском про­странстве зависит от каждого конкретного случая. В связи с этим понятие «трансграничное здравоохранение» не следует воспринимать слишком буквально. Анализ дефиниции «па­циент» в ст. 3(h) Директивы свидетельствует о том, что универ­сальный характер, единство правового статуса последнего от­носится конкретно к сфере трансграничного здравоохранения, и это, по мнению некоторых авторов, означает, что Директива применяется не только к «мобильным», но и к так называемым «внутренним» пациентам.

Кроме того, из ст. 5с Директивы вытекает, что Директива не ограничилась областью применения только в отношении мобильных пациентов. Это положение требует, чтобы при прохождении медицинского лечения в другом государстве - члене ЕС пациенту было оказано лечение в такой же мере и такого же качества, как если бы он проходил лечение на тер­ритории государства принадлежности. Это предполагает, что Директива в последующем будет распространяться и на тех пациентов, которые проходят лечение в государстве принад­лежности (то есть качество оказываемых медицинских услуг повысится в соответствии с требованиями ЕС, но будет доступ­но как гражданам страны, так и иностранным пациентам). Доказательством тому могут служить национальные право­вые акты, принятые государствами-членами в соответствии с Директивой. Так, например, в Люксембурге в соответствии с Директивой был принят закон «О правах и обязанностях пациентов». В Греции был принят Закон 3918/2011, в соот­ветствии с которым была образована Национальная организа­ция здравоохранения, выполняющая контрольно-надзорные функции по контролю качества медицинских услуг, предо­ставляемых национальными медицинскими учреждениями.

Проблематика реализации прав пациента в разрезе трансграничного здравоохранения тесным образом связана с вопросами правового регулирования оказания услуг в сфере стационарного ухода. Не все услуги медицинского характера, предоставленные в другом государстве - члене ЕС, подпадают под действие Директивы и, таким образом, деньги, потрачен­ные на такое лечение, не будут возмещены. К таким услугам относятся:

а) области такого медицинского ухода, целью которого является поддержание удовлетворительного состояния пациен­та, носящего долговременный характер (услуги сиделки и т.д.):

б) случаи, в которых требуется трансплантация органов:

в) государственные программы по вакцинации населения:

Данный подход, по мнению профессора Германа Ниса, считается вполне оправданным, так как социальная помощь и поддержка пациентов после прохождения лечения не являют­ся частью системы здравоохранения. Положения Директивы не будут применяться в отношении ситуаций, когда требуется постоянный уход для поддержания жизнедеятельности паци­ента. Любая услуга, носящая долгосрочный характер, исклю­чается из сферы действия Директивы. Более того, некоторые ученые отмечают, что дискриминационный характер Дирек­тивы выражен в том, что она «умалчивает» о правовом поло­жении хронически больных пациентов и пациентов, которые нуждаются в более сложных формах социально-медицинского обеспечения. Эта проблема может привести к выработке но­вой практики Европейского суда.

Одним из фундаментальных прав пациента независимо от его национально-правового либо международно-правового стату­са является право на информацию. Это право четко отражено в Директиве. Важным элементом механизма реализации пациентом права на информацию является правовое опреде­ление субъектов, обеспечивающих предоставление полной и достоверной информации о медицинских учреждениях, о ха­рактере предоставляемых ими услуг, о личных правах пациен­та, о процедурах подачи жалоб и разрешения конфликтных ситуаций, о порядке возмещения ущерба. Такими субъектами являются национальные контактные точки о трансграничном здравоохранении (далее - НКТ), создающиеся в рамках про­граммы «Горизонт-2020», функционирующие на территории каждого государства-члена. Надзорные полномочия в отноше­нии данных субъектов осуществляет Европейская комиссия. Важно отметить, что государства - члены ЕС должны убедить­ся в том, что НКТ находятся во взаимодействии с организация­ми по защите прав пациентов, медицинскими учреждениями и страховыми компаниями.

НКТ играют очень важную роль в процессе информацион­ного обеспечения. Де Ла Роса справедливо указывает на то, что в Директиве достаточно четко регламентируется деятельность этих субъектов, что является весьма положительным аспектом в обеспечении их эффективности. В то же время де Ла Роса об­ращает внимание на то, что чрезмерная регламентация может рассматриваться и как злоупотребление со стороны ЕС, связан­ное с выходом за пределы своей компетенции и недопустимым вмешательством в компетенцию государств-членов.

По состоянию на 25 октября 2013 г. (окончание периода трансформации Директивы в национальное законодательство государств-членов) только Германия и Ирландия создали на­циональные контактные пункты, которые содержат всю ин­формацию как для внутренних пациентов (своих граждан), так и для пациентов из-за рубежа. На данный момент НКТ созда­ны во всех государствах - членах ЕС, но во многих государствах в качестве таковых действуют всего лишь адреса электронной почты, куда все заинтересованные пациенты могут направить письмо, а общая информация не представлена.

Авторы акта об имплементации Директивы в Нидерлан­дах справедливо указывают на то, что Директива не вносит ясности относительно языка, на котором должна быть пред­ставлена информация для пациентов. Статья 4.5. Директи­вы определяет, что государства-члены обязаны предоставить информацию на официальном государственном языке. В то же время следует обратиться к ст. 6.5 Директивы, в которой закреплена норма о том, что информация должна быть лег­кодоступна. Закономерно возникает вопрос, не нарушает ли норма ст. 4.5. Директивы право пациента на информацию? Безусловно, право на информацию теряет всякий смысл, если для реализации данного права используется неудобная форма донесения информации, в частности, на языке, которым лицо не владеет. Отсюда вытекает вывод о том, что информация должна быть предоставлена на том языке, на котором говорит большинство граждан ЕС, а именно - на английском.

В заключение необходимо отметить, что Директива о за­щите прав пациентов, несмотря на некоторые недостатки, яв­ляется весьма важным законодательным актом в области здра­воохранения ЕС. Посредством того, что Директива разъясняет права пациентов, она в дальнейшей перспективе приведет к гармонизации предоставления медицинских услуг, правиль­ной интерпретации и применения прав пациентов в ЕС.

Разработанные в рамках ЕС правовое регулирование и практика оказания медицинских услуг резидентам ЕС, неза­висимо от места их нахождения - на территории любого госу­дарства-члена, могут быть использованы в качестве определен­ной модели другими международными организациями.