В связи с глобальным кризисом в экономике, политике и здравоохранении в России назрела необходимость реформы законодательных актов в сфере медицины. Наконец настало время решить вопрос, какой быть медицине: бюджетной, платной или страховой? Современная бюджетная медицина может оказывать только ограниченный набор медицинских услуг, что обусловлено экономическими причинами. По полису обязательного медицинского страхования (ОМС) на человека в год приходится небольшая сумма. Добровольное медицинское страхование (ДМС) позволяет рассчитывать на своевременную и качественную медицинскую помощь в любое время суток, но это удел богатых и обеспеченных. Необходимо определить пути рационального использования экономического потенциала трех источников финансирования.

Бюджетная медицина как государственный источник финансирования остается социальным гарантом полноценного медицинского обслуживания всего населения России. Абсолютное обобществление медицины и провозглашенное равенство прав на медицинские услуги, формирование медицинского фонда в национальном масштабе, единый больничный фонд - это и есть консолидация государственного бюджета. Огосударствление здравоохранения в социальном русле родового национального стремления накладывает на государство максимум ответственности.

Отказ от попытки создания механизма социального страхования ОМС и переход полностью на модель государственного социального обеспечения является рациональным глобальным решением реформирования медицины в России. При этом все средства социального и подоходного налога обязательно должны быть объединены в целевой социальный бюджет и через казначейство распределяться по назначению. Плюсы этого пути в том, что повышается ответственность исполнительной власти, система становится более прозрачной, понятной и конкретной. При этом сокращается число посредников в цепочке финансирования и укорачивается путь прохождения финансовых средств.

В настоящее время финансовые потоки ОМС идут по довольно длинным цепочкам.
Социальный налог:
•    работающее население > работодатели > казначейство > фонды ОМС > страховые медицинские организации (СМО) > лечебно¬профилактические учреждения (ЛПУ);
•    неработающее население > налогоплательщики (региональные органы исполнительной власти) > казначейство > региональные бюджеты > ФОМС > СМО > ЛПУ.

При новой форме реформировании медицины сбор фонда ОМС (3,6 %) отменяется и автоматически присоединяется к бюджету государства, что исключает массу криминальных посредников, таких как федеральные и региональные страховые организации, страховщики, разные фонды, вскормленные на неучтенные экономические регулярные ежемесячные поступления на их счет, и т. д. В зависимости от материально-технических возможностей государство будет выполнять профилактическую, диагностическую и лечебную функцию согласно плану Министерства здравоохранения. На первое время необходима дотация на техническое переоснащение клиник, существенные капитальные вложения в строительство новых больниц плюс инвестиции в развитие отечественной медико-технической индустрии в рамках конверсии ВПК.

Следует обратить особое внимание на четкое материально-техническое разделение государственной (бюджетной) системы здравоохранения и частной коммерческой медицины. Для этого необходимо ликвидировать все «коммерческие» отделы при клиниках, которые собирают деньги с людей, предоставляя им в обмен те же, ранее бесплатные, услуги государственной клиники. Причем деньги эти до врачей не доходят, что и порождает враждебное отношение медперсонала к пациентам, пришедшим через «коммерческие» отделы.

Необходимо создать мощную систему подготовки медицинского менеджмента, повысить зарплату менеджерам до такого уровня, чтобы на эту должность могли прийти квалифицированные люди, результаты работы которых превзойдут все ожидания.

Перед нами встает вопрос: как лучше всего организовать деятельность тех, кто предпочитает работать в государственной системе? Дело заключается лишь в модернизации этой системы и повышении ее эффективности. Любой другой путь крайне дорого обойдется нации и бюджету.

Советская медицина имела характер бюджетный и корпоративный и получала финансирование в десять раз меньше, чем современная, но ее эффективность превышала западную в пять раз, а количество мест в больницах на душу населения - в полтора раза. Минусом было количество неправильных диагнозов и качество лечения, но недостатки социальной организации частично компенсировались высокой квалификацией врачей и этическими моментами.

Организация системы здравоохранения относилась к сильным сторонам советского общества. Это может показаться парадоксальным людям, вскормленным на мифах о тотальной неэффективности советской экономической и социальной системы, прививаемых молодежи в целях оправдания разграбления материальной базы этой системы путем сокращения ее финансирования в пять раз, - так в 90-е годы удалось добиться деградации советской медицины.

На самом деле все было существенно сложнее. Советская система имела как зоны глубокой неэффективности, так и вполне эффективные и перспективные формы институциональной организации. Советская система, по сути, стимулировала профилактику заболеваний, в то время как в западной системе врачу, строго говоря, куда выгодней, чтобы вы стали хроником, нежели бы выздоровели.

Различные экспертные оценки сводятся к тому, что, учитывая все эти факторы, советское медицинское обслуживание уступало по интегральной стоимости услуг европейскому в два раза.

К сожалению, государственно-социальный путь в России не был принят из политических соображений, а ведь существование такой системы в форме государственного здравоохранения в Великобритании не мешает последней пребывать в категории стран либерально-демократического типа.

Существующая модель будет модернизироваться медленно, чтобы не допустить роста социальных обязательств консолидированного бюджета, а значит рассчитывать населению страны на качественно более высокий уровень медицинской помощи в ближайшей и среднесрочной перспективе не приходится.

Сколько можно терпеть коррупцию в Минздраве, которая ведет к тому, что в розничной торговле цена лекарств завышена минимум на треть, а стоимость оборудования и медикаментов, поступающих в больницы, - на половину. То есть медикаментов и оборудования в больницы поступает гораздо меньше, чем могло бы даже при тех совершенно мизерных средствах, которые отпускает бюджет. Конечно же, можно и далее продолжать идеологизировать эту сферу в ущерб прагматическому подходу, изображая попытки перехода к страховой медицине.

Что же касается платной медицины, то необходимо отметить ключевой правовой доку¬мент - постановление Правительства РФ от 13 января 1996г. №27, которое ввело в действие Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями.

В плане развития конституционности оказания платных медицинских услуг необходимо отметить решение Межведомственной комиссии Совета Безопасности РФ по охране здоровья населения от 22 апреля 2002г. № 2 «О мерах по предотвращению негативных тенденций в развитии платных медицинских услуг». Документ свидетельствует: «недостаточная организация и контроль предоставления платных медицинских услуг приводят к скрытой коммерциализации в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях, получению медицинским персоналом вознаграждения напрямую, к несоответствию стоимости услуг качеству обслуживания и существующим стандартам, развитию теневого оборота средств в системе здравоохранения и, следовательно, к сокрытию из налогооблагаемой базы незаконно полученных доходов».

Коммерческая медицина должна существовать обособленно от государственных медицинских учреждений, согласно своим уставам, финансовыми возможностями и законами. Частная медицина индивидуалистична, каждый врач имеет свой маленький бизнес. Иногда пара-тройка врачей консолидируют силы, снимая одно помещение или принимая на работу одного секретаря-диспетчера. Конечно, большинство из них признает неудобство для пациентов такой системы по сравнению с системой поликлиники, а некоторые предпринимают попытки организации поликлиник на тех или иных принципах, но все же предпочтение отдается частной практике.

Разумеется, организовать частную больницу значительно сложнее — здесь необходимо обладать талантом медика и менеджера одновременно, а таких людей немного. Поэтому частные больницы по большей части создаются крупными олигархами - бизнесменами, стоящими во главе благотворительных фондов. В силу этого частные больницы чаще всего многопрофильны, что резко повышает качество услуг. Существование частных клиник такого рода возможно главным образом в мегаполисах, где проживает основной процент населения с западной ментальностью, в глубинке подобная практика воспринимается в качестве экзотики.

Но конкуренция в медицине необходима, она позволила бы поднять на высокий уровень сервиса ряд нежизненноважных медицинских услуг и создать достойные материальные условия для высококвалифицированного медицинского персонала, желающего иметь частную практику или работать в VIP-офисах. На сегодняшний момент в полном объеме в этой сфере функционируют только узкоспециализированные частные клиники — типа пластической хирургии или лечения специфического круга болезней.

Тотальное введение частной медицины оказалось бы для России катастрофой. Далеко не все врачи готовы к самостоятельному ведению своего дела. Конечно же, тем, кто способен собрать круг клиентов и работать в частном секторе, следует предоставить для этого все условия. Но, собственно говоря, все, кто мог создать собственную практику или клинику, давно уже это сделали. Наиболее прожженные проходимцы работают в государственных учреждениях и вымогают у больных взятки.

Обязательное медицинское страхование является государственным и всеобщим для населения. Государство устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на ОМС.

Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.

Базовая программа ОМС содержит основные гарантии амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи. Исключение составляет лечение, которое должно финансироваться за счет средств федерального бюджета (дорогостоящие виды медицинской помощи и лечение в федеральных медицинских учреждениях) или бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований (лечение в специализированных диспансерах и больницах, льготное лекарственное обеспечение, профилактика, скорая медицинская помощь и др.).

Финансирование здравоохранения посредством целевого взноса строится на принципе общественной солидарности: «Богатый платит за бедного, здоровый - за больного».

С начала 90-х годов в России начато введение ОМС, но завершения этого «долгостроя» пока не предвидится. Все реформы в этой сфере идут по схеме «шаг вперед - два назад»: один шаг в сторону законодательного признания страхования, другой - замена страховых механизмов административными. До сих пор не поставлены основополагающие для страхования задачи создания системы учета и отчетности, которая соответствует цивилизованным нормам страхования, позволяет проводить актуарные расчеты, эффективно управлять и контролировать деятельность страховой системы.

Реформирование Госкомстатом социального страхования осуществляется вслепую, о его ходе знает только ограниченный круг специалистов фондов. Здравоохранение осталось государственным, принцип оплаты медицинских работников прежний - за присутствие, а не по результатам работы. Бюджетное финансирование является дополнением к страховому финансированию, а не наоборот. В конечном итоге, из двух источников вместо обещанных федеральным законом о здравоохранении не менее чем 6 % от ВВП здравоохранение получает всего половину - 3 %. Система ОМС в России не предусматривает защиты застрахованных от социальных рисков и не удовлетворяет медицинских потребностей основной массы населения. Реформа в медицине усовершенствует существующие модели лишь с позиции защиты интересов крупного бизнеса, небольшой группы высокооплачиваемого населения и госбюджета.

Добровольное медицинское страхование преследует важную и ясную цель - обеспечить финансово состоятельное население, а также сотрудников фирм гарантированным медицинским обслуживанием по медицинской страховке, т. е. комплексно подходит к решению проблемы защиты здоровья и профилактики заболеваний. Система ДМС обеспечивает оказание квалифицированной медицинской помощи. Страховая медицина должна быть только добровольной, на основе оплаты взносов частными лицами, а также предприятиями и организациями за своих сотрудников на коллективной основе, обязательное условие при этом - вывод страховщиков из-под юрисдикции правительства.

Важнейшей частью деловой культуры корпоративной политики современного предприятия является страхование персонала. Сегодня удержать профессионалов экстра-класса только высокой зарплатой не так просто, ценные сотрудники нуждаются в особых льготах. Один из способов обеспечения привлекательности рабочих мест — оплата медицинской помощи для своих работников, а страхование персонала предусматривает существенные налоговые льготы для организаций. В соответствии со ст. 255 и 263 Налогового кодекса РФ с 1 января 2002 года суммарный размер отчислений предприятия на добровольное медицинское страхование включается в состав расходов в размере, не превышающем 3 процентов от суммы расходов на оплату труда.

В крупных городах успешно работает большое количество вновь образованных или созданных на базе бывших ведомственных поликлиник и стационаров коммерческих лечебных учреждений, которые качественно и своевременно оказывают медицинскую помощь на основе полиса ДМС.

Обладатели полиса ДМС смогут получать лечение как в государственных, так и в частных лечебных организациях. Страховые компании подобного типа в Западной Европе называют больничными кассами. Они специализируются только на услугах медицинского страхования и в этом качестве имеют существенные налоговые льготы и прочие преференции, так как государство заинтересовано в выполняемой ими социальной функции. Больничная касса не только оплачивает расходы своего члена, но и контролирует объем и качество оказываемых ему услуг. Она же берет на себя и судебные расходы в случае конфликта, в котором усматривается вина врача или медицинского учреждения. Это дисциплинирует врачей и больницы, ибо судиться с организацией куда неприятнее, нежели с частным лицом.

Западная медицина имеет независимый коммерческий страховой и частный характер, ее преимущества связаны с лучшим материальным обеспечением, а недостатком является бездарная организация в сфере лекарственного обеспечения. Без рецепта тут ничего не купишь, чем и пользуются врачи, заинтересованные в увеличении числа оплачиваемых больничной кассой посещений.

Страховая компания «РОСНО» разработала инновационный продукт «Международное медицинское страхование», который не имеет аналогов на российском рынке, позволяет застрахованному получать практически любую медицинскую помощь: от диагностики заболевания до сложнейших операций в любой стране мира. В данный список входят онкологические заболевания, гепатит, туберкулез, сахарный диабет, профессиональные болезни, родовспоможение, реабилитационно-восстановительное лечение, проведение гемодиализа, медицинская помощь при ВИЧ-заболеваниях, трансплантация органов.

Развитые страны (США, Южная Корея, Кипр, Израиль, Нидерланды) продолжают придерживаться традиций системы ДМС; развивающие страны делают попытки воссоздания института социального страхования и цепляются за ОМС (Россия и страны Центральной и Восточной Европы). Ряд государств сохраняет действующую независимую коммерческую страховую и государственную систему, внося в нее определенные коррективы (Великобритания, Германия, Франция, Бельгия, страны Северной Европы). Даже в странах, в которых страхование осуществляется несколькими независимыми страховыми компаниями (Германия, Франция, Япония), государство регулирует почти всеобщую равную доступность базовой корзины медицинских услуг. Особенно ярко принципы солидарности и равенства проявляются в странах Северной Европы (Швеция, Дания, Финляндия), где существует право свободного выбора медицинского учреждения и врача на всей территории страны.

Отправляясь в путешествие за рубеж, необходимо заранее позаботиться о страховой защите и приобрести полис страхования медицинских расходов. Страховой полис покрывает следующие медицинские расходы: на лечение экстренных заболеваний или травм, на приобретение необходимых медикаментов, выписанных врачом; медико-транспортные расходы; расходы по посмертной репатриации. Система «Ингосстрах» предлагает широкий спектр страховых услуг: физическим лицам, страхование путешествующих, страхование на время поездки за границу, страхование медицинских расходов.

Страхование выезжающих за рубеж, страхование туристов и путешествующих, страховка для Шенгена - новшество в современной сфере услуг ДМС. Финальная стоимость страхования путешественников зависит от многих факторов, таких как продолжительность поездки, сумма страхового покрытия, возраст туристов, наличие дополнительных рисков и т. д.

В России зарождается новый вид договора страхования гражданской ответственности профессиональных правонарушений медицинских работников. Оформляется риск ответственности самого Страхователя, частнопрактикующего медицинского работника или лица (Застрахованного лица), являющегося работником Страхователя (медицинского учреждения), если медицинское учреждение имеет право требовать в соответствии с трудовым контрактом (договором) компенсации расходов, которые возникли в связи с удовлетворением иска пострадавшего пациента. В США врачи ежемесячно отчисляют 6 % зарплаты на страхование случая наступления профессионального правонарушения.

Подведем некоторые итоги.
1.    Россия нуждается в глобальной перестройке системы здравоохранения, поскольку ныне существующая не отвечает современным требованиям.
2.    Для медицинского обслуживания основной массы населения страны необходимо создать единую государственно-социальную систему здравоохранения, объединив бюджет с фондом ОМС.
3.    Необходимо упразднить систему ОМС как противоречащую современным глобальным медико-социально-экономическим реформам в России.
4.    В дальнейшем модернизацию самостоятельной платной медицины необходимо проводить в полном отрыве (материально¬техническом и базово-экономическом) от государственного здравоохранения.
5.    Следует всесторонне поддерживать ДМС в профилактике, диагностике и лечении населения через государственную и частную клинику, а также усовершенствовать международную ДМС, ввести страхование гражданской ответственности профессиональных правонарушений медицинских работников.

Статья опубликована в Евразийском юридическом журнале № 5 (12) 2009

Сдав анализы однажды и в одном медцентре, вы получите все необходимые результаты исследования, сэкономив время и нервы. Сдать анализы в Луганске вся подробная информация на сайте http://antecmed.com.ua