Государственно-правовые задачи в сфере охраны здоровья населения Российской Федерации

На протяжении длительного времени в российской циви­листике базой гражданско-правовой ответственности рассма­тривался состав гражданского правонарушения. Такое мнение поддерживается рядом ученых в современной литературе. Приверженцы такой позиции под составом гражданского правонарушения понимают множество конкретных фактов, обязательных для возникновения ответственности, множество конкретных признаков правонарушения, характеризующих его как необходимое основание ответственности. В современ­ное юридической литературе рассматриваемая теория пре­терпевает критику, поскольку учение о составе гражданского правонарушения базируется на уголовном праве, гражданская ответственность берет свои начала из иных источников. Сейчас делается акцент на точке зрения, согласно которой базу для гражданско-правовой ответственности представляет наруше­ние субъективных гражданских прав. Речь идет не только об имущественных, но и личных неимущественных. Озвученный вопрос является достаточно дискуссионным и его необходимо отдельно, более детально рассматривать. Следует обратить внимание, что приверженцы первой и второй озвученных позиций верно отмечают, что для применения гражданской ответственности необходимо законодательное закрепление ус­ловий такой ответственности. К таким условиям гражданско­правовой ответственности обычно относят: противоправность поведения лица, на которое предполагается возложить ответственность, возникновение у потерпевшего вреда или убыт­ков, причинная связь между противоправным поведением нарушителя и возникшим вредом и вина правонарушителя. Общеизвестно, что для применения норм гражданско-право­вой ответственности должны иметь место все перечисленные условия. Тем не менее, законом или по соглашению сторон могут быть закреплены исключения из указанного правила (например, возложение ответственности независимо от вины причинителя). Предлагается рассмотреть условия наступле­ния гражданско-правовой ответственности в призме ненадле­жащего выполнения обязательств по оказанию медицинских у^слуг.

В современной теории выдвигается тока зрения о необхо­димости включения рентгеновской установки, лазерных аппа­ратов, ядовитых, наркотических, сильнодействующих лекар­ственных препаратов, взрыво- и огнеопасных лекарственных средств в число источников повышенной опасности в сфере врачебной деятельности (М. Н. Малеина).

Существует также и иная точка зрения, согласно которой отдельный источник повышенной опасности не выделяется, но указывается, что технология производства медицинских ус­луг «являет собой источник повышенной опасности, посколь­ку связана с возможностью причинения вреда здоровью» (А. В. Тихомиров).

Присутствие вредоносных свойств у большей части ле­карственных препаратов, а не только выделенных их групп (наркотики, психотропные, сильнодействующие, ядовитые ве­щества) логично детерминирует постановку вопроса о призна­нии (либо непризнании) медицинской деятельности в области применения лекарственных препаратов как повышенно опас­ной для окружающих (ст. 1079 ГК РФ), поскольку это ставится в условие установления гражданско-правовой ответственности обязанных субъектов в случае причинения вреда здоровью или жизни гражданина посредством применения лекарствен­ных препаратов (источников повышенной опасности). Вред представляет собой одно из обязательных условий зарожде­ния обязательств из причинения вреда, которые регулируют­ся нормами гл. 59 ГК РФ. Слова «вред», «убыток», «ущерб» в русском языке являются синонимами. Чаще всего их значение связывается со смыслом потери, утраты чего-либо в результа­те действий (бездействия) как самого лица, несущего убыток, так и других лиц либо иного воздействия. Указанные термины используются законодателем в случае включения их в нормы права как эквивалентные, тем не менее, термин «вред» чаще применяется при регулировании деликтных обязательств (например, п. 6 ст. 8, гл. 59 ГК РФ и др.), термины «убыток» и «ущерб» чаще всего указывают на наличие договорных право­отношений. Помимо прочего, термин «убытки» употребляет­ся только во множественном числе. Указанный факт обуслов­лен тем, что «убытки» по своему юридическому значению, закрепленному законодателем в ст. 15 ГК РФ, уже подразуме­вают собой вред, поскольку в термин «убытки» включаются только реальный ущерб и упущенная выгода, возмещаются они при наличии имущественных отношений и в денежном выражении. Вред же может быть причинен не только имуще­ству, но и личности (чести и достоинству) гражданина, имуще­ству или деловой репутации юридического лица.

Гражданскому законодательству России категория вреда известна прежде всего с точки зрения возникновения деликт­ных обязательств. Так, согласно подп. 6 п. 1 ст. 8 и п. 2 ст. 307 ГК РФ гражданские права и обязанности возникают из осно­ваний, предусмотренных законом и иными правовыми акта­ми, а также из действий граждан и юридических лиц, кото­рые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности. В соответствии с этим гражданские права и обязанности возникают, в част­ности, вследствие причинения вреда другому лицу. Согласно п. 1 ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или иму­ществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объ­еме лицом, причинившим вред. При этом повторимся, что п. 3 ст. 1064 ГК РФ отдельно указывает, что вред, причиненный правомерными действиями, подлежит возмещению в случа­ях, предусмотренных законом. В возмещении вреда может быть отказано, если вред причинен по просьбе или с согласия потерпевшего, а действия причинителя вреда не нарушают нравственные принципы общества. Последнее в полной мере можно отнести к медицинскому вмешательству. Действитель­но, пациенту должно быть отказано в возмещении вреда, если вред причинен с его согласия, а действия врача не нарушают нравственные принципы общества и соответствуют правилам врачебной практики.

Анализ указанных норм показывает, что «причинение вреда» в смысле, придаваемом ему Гражданским кодексом, в принципе является неправомерным. Такую же точку зре­ния мы встречаем и в работах современных цивилистов. Мы предполагаем, что диспозитивный характер абз. 2 п. 3 ст. 1064 ГК РФ и изначальное рассмотрение вреда как результата противоправного поведения могут повлечь необоснованные претензии пациентов, которым вред причинен правомерны­ми врачебными действиями. Умаление здоровья может быть вызвано таким лечением, в котором упрекнуть врача нельзя. В связи с вышеизложенным представляется уместной некото­рая корректировка подп. 6 п. 1 ст. 8 и п. 2 ст. 307 ГК РФ, где вместо «вследствие причинения вреда» целесообразнее ука­зать «вследствие противоправного причинения вреда». В отно­шении п. 3 ст. 1064 ГК РФ изменений не требуется, поскольку механизм ее отсылочного характера («в случаях, предусмо­тренных законом») может быть использован в полной мере при разработке специального нормативного акта, скажем, как предлагают некоторые исследователи, Медицинского кодекса. В последнем следует предусмотреть специфику вреда и вра­чебных действий в сфере медицинской деятельности, которые могут и должны влечь деликатную ответственность.

При рассмотрении случаев ненадлежащего оказания ме­дицинских услуг следует исходить из того, что исполнитель несет ответственность только за противоправно причиненный вред, о чем свидетельствует анализ судебной практики. Федеральное государ­ственное учреждение «Клиническая больница N 1» Управле­ния делами Президента РФ обратилось в суд с иском к К. А. И. о взыскании денежных средств по договору N. Ответчик иск не признал, предъявил встречный иск о взыскании убытков, воз­никших в связи с ненадлежащим исполнением обязательств по оказанию платных медицинских услуг, мотивируя тем, что неправильная диагностика и лечение, оказанные врачами Клинической больницы N 1 привели к смерти его матери К. К. Суд удовлетворил иск, основываясь на том, что в соответ­ствии со статьями 15, 393 ГК РФ возложение ответственности в виде возмещения убытков возможно при наличии одновре­менно следующих условий: доказанности факта нарушения обязательств контрагентом, наличия и размера убытков, при­чинной связи между правонарушением и убытками. В данном случае отсутствуют эти условия.

Причинная связь между противоправным поведением должника и наступившими убытками (вредом) является ус­ловием наступления как договорной (п.1 ст. 393 ГК РФ), так и деликтной ответственности (п.1 ст. 1064 ГК РФ). В ряде слу­чаев установление причинной связи между противоправным деянием исполнителя медицинской услуги и наступившим ущербом (вредом) не вызывает сложностей в силу очевидно­сти ее наличия.

Интерес представляет зарубежный опыт установления причинной связи в случаях ненадлежащего оказания меди­цинской помощи, поскольку он включает в себя использование нетрадиционных подходов, не применяемых в отечественной доктрине. В качестве примера можно привести обстоятель­ства дела Herskovitsv. Group Health Cooperative of Puget Sound (США, 2008). По данному делу пациент обратился за меди­цинской помощью в связи с хроническим кашлем. Ему был сделан рентген грудной клетки и назначены лекарственные препараты от кашля, других мер предпринято не было. Со­стояние пациента ухудшалось, и через год он обратился за по­мощью к другому доктору, в результате проведенных иссле­дований установлен рак легкого, проведена операция по его удалению, однако, несмотря на предпринятые меры, пациент скончался. Согласно заключению специалистов, в случае пра­вильного установления диагноза при первом обращении, на первой стадии развития заболевания, шанс пациента на вы­живание составлял 39 процентов, когда диагноз был установ­лен (через год после первичного обращения за медицинской помощью), имела место вторая стадия заболевания, и шансы на выживание составляли 25 процентов. Таким образом, в ре­зультате задержки установления правильного диагноза, шан­сы пациента на выживание снизились на 14%.

В американской судебной практике сложилось несколько подходов к такого рода делам. Первый подход, получивший название «все или ничего» (all or nothing), основан на традици­онной теории причинной связи: истец получает возмещение только в том случае, если при надлежащем оказании меди­цинской помощи, его шансы на выживание (выздоровление) составляли бы 51% и более. Если же выживание (выздоровле­ние) даже при надлежащем лечении было менее вероятно, это служит основанием для отказа в иске.

Второй подход известен как «теория увеличения риска наступления вреда» (increased risk of harm doctrine). Сторонни­ки данной теории считают оправданным выплату возмещения по делам о ненадлежащем врачевании в том числе в тех случа­ях, когда шанс пациента на выживание (выздоровление) даже при надлежащем лечении составлял менее 51%, и обосновыва­ют это тем, что противоправные действия медицинских работ­ников повлекли увеличение риска наступления вреда жизни и здоровью пациента.

Третий подход, называемый «теорией потери шанса» (loss of a chance doctrine), был разработан Джозефом Кингом в 1981 году. Согласно этой теории размер возмещения, вы­плачиваемого истцам, должен определяться в зависимости от того, на сколько (в процентном выражении) были снижены шансы пациента на выживание ненадлежащими действиями исполнителя медицинской услуги. Данная теория применяет­ся на практике судебными органами целого ряда штатов (Ай­ова, Огайо, Южная Дакота).

Несмотря на наличие недостатков этих доктрин (пред­ставляется, что во многих случаях установление «снижения шансов пациента на выживание (выздоровление) с точностью до нескольких процентов крайне затруднительно, к числу их достоинств следует отнести то, что в конечном итоге они по­зволяют в наибольшей степени учесть интересы пациентов в случаях ненадлежащего оказания медицинских услуг.

По общему правилу лицо, не исполнившее обязатель­ства либо исполнившее его ненадлежащим образом, несет от­ветственность при наличии вины (п. 1 ст. 401 ГК РФ). Однако, если речь идет о возмездном оказании медицинских услуг, необходимо помнить о п. 3 ст. 401 ГК РФ, согласно которому установлена без виновная ответственность за ненадлежащее исполнение обязательств при осуществлении предпринима­тельской деятельности, если иное не предусмотрено законом или договором.

Вместе с тем, если государственные или муниципальные учреждения здравоохранения оказывают медицинскую по­мощь в рамках Программы государственных гарантий, они не­сут ответственность лишь при наличии вины, в силу действия общего правила п.1 ст. 401 ГК РФ. Таким образом, исполните­ли медицинских услуг, являющиеся коммерческими органи­зациями либо индивидуальными предпринимателями несут повышенную ответственность по обязательствам при осущест­влении своей деятельности, в то время как некоммерческие организации, включая государственные и муниципальные учреждения здравоохранения, несут повышенную ответствен­ность в соответствии с п.3 ст. 401 ГК РФ только при оказании возмездных медицинских услуг, относящихся к их предприни­мательской деятельности.

Правило о презумпции виновности в гражданском праве объясняется тем, что потерпевшему крайне сложно устано­вить, какую степень заботливости и осмотрительности должен был проявить и проявил правонарушитель, какие меры он принял для надлежащего исполнения обязательства, в то вре­мя как правонарушителю эти факты известны, он располагает соответствующими доказательствами.

Таким образом, действующее законодательство предус­матривает целый ряд исключений из общего правила об от­ветственности на началах вины, в силу которых исполнители медицинских услуг могут быть привлечены к ответственности в отсутствие вины в ненадлежащем исполнении обязательства. Эта позиция законодателя подвергается критике. Отмечается, что такой подход «... может окончиться наступлением ответ­ственности медицинского персонала за естественно наступивший неблагоприятный исход болезни, ... к ответственности чаще будут привлекаться врачи, которые берутся за лечение наиболее тяжелых пациентов, возникает мотивация для отка­за от рискованных вмешательств, создаются предпосылки для того, чтобы парализовать инициативу при оказании экстрен­ной помощи».

Оптимальным решением проблемы о повышенной (без- виновой) ответственности исполнителей медицинских услуг, позволяющим учесть интересы как исполнителей медицин­ских услуг, так и пациентов, представляется использование института страхования ответственности исполнителей меди­цинских услуг.

Как было сказано ранее о деликтной ответственности в сфере возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью, этот деликт специально выделен законодателем, поскольку речь идет о посягательствах на особые блага, имеющих не­материальную (идеальную) природу, причинении неимуще­ственного вреда, что обусловливает сложности в установлении адекватного механизма компенсации понесенных потерь. Жизнь и здоровье являются высшими ценностями, которые не имеют денежной оценки; вред, причиненный жизни или здо­ровью, невозмещаем в принципе.

Что касается ответственности за вред жизни и здоровью, причиненный при осуществлении медицинской деятельно­сти, то такой деликт специально в ГК РФ не обозначен и яв­ляется разновидностью урегулированной законом ответствен­ности за вред жизни и здоровью гражданина, если за основу классификации взять сферу человеческой деятельности, где причиняется вред. Урегулировать случаи причинения вреда во всех сферах жизни просто невозможно, поэтому законода­тель выделяет элементы такой ответственности, общие и при­менимые для всех случаев причинения вреда.

Проблема правового регулирования возмещения вреда, причиненного пациенту при оказании медицинской помощи, не нова. Уже в статьях 215-223 Законов Хаммурапи (1793-1750гг. до н.э.), регулирующих деятельность врача, есть нормы, по­священные возмещению такого вреда. Например: «Если врач человеку сделал большой надрез бронзовым ланцетом и (тем) причинил человеку смерть или на виске у человека сделал над­рез бронзовым ланцетом и (тем) ослепил глаз (этого) человека, ему должны отрезать руку».

Основными документами, составляющими Российскую нормативную правовую базу, определяющую имуществен­ную ответственность за совершение медицинским персоналом профессиональных правонарушений, являются: Гражданский кодекс РФ; Закон об основах охраны здоровья; Закон РФ «О за­щите прав потребителей»; Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, утв. постановлением Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006.

В соответствии со ст. 98 Закона об основах охраны здоро­вья, - медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответ­ствии с законодательством Российской Федерации за наруше­ние прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской по­мощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается меди­цинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации.

Главным правовым основанием гражданско-правовой от­ветственности за причинение вреда при ненадлежащем ока­зании медицинской услуги являются нормы главы 59 ГК РФ «Обязательства вследствие причинения вреда».

Так, ст. 1064 ГК РФ выражает принцип генерального де­ликта, согласно которому вред, причиненный субъекту граж­данского права, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред; ст. 1068 ГК РФ предусматривает ответственность юридического лица за вред, причиненный его работником при исполнении трудовых обязанностей (специ­альный деликт). Вместе с тем в медицинской деятельности при диагностировании и лечении часто используются предме­ты, вещества, представляющие собой источники повышенной опасности. К ним могут быть отнесены, в частности, рентгенов­ские и лазерные установки, электрические установки, сильно­действующие лекарственные препараты, некоторые методы диагностирования и т.п. В случае отнесения законодателем отдельных видов медицинских услуг к деятельности, создаю­щей повышенную опасность для окружающих, медицинское учреждение должно нести гражданско-правовую ответствен­ность как владелец источника повышенной опасности на осно­вании ст. 1079 ГК РФ.

Иными словами, учреждения здравоохранения, незави­симо от форм собственности, а также частнопрактикующие врачи (специалисты, работники), участвующие в системе обя­зательного медицинского страхования, несут ответственность за вред (ущерб), причиненный застрахованным гражданам их врачами либо другими работниками здравоохранения.

Согласно п. 9 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 N 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказыва­емых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется за­конодательство о защите прав потребителей.

Гражданско-правовая ответственность в сфере медицин­ской деятельности, удовлетворяя характерным для категории гражданско-правовой ответственности основополагающим характеристикам, все же обладает некоторой спецификой. Та­кая специфика обусловлена особенностями общественных от­ношений в рассматриваемой сфере и заключается, во-первых, в специальном субъектном составе рассматриваемых отноше­ний и, во-вторых, ответственность наступает только за наруше­ние нематериальных благ, таких как жизнь, здоровье и др.

Исходя из вышеуказанного, при привлечении причини­теля вреда или иного лица, являющегося ответственным за причинение вреда к имущественной ответственности, предла­гаем определить необходимые условия (основания), которые должны включать:

1. Установление факта неправомерных действий (бездей­ствия) - противоправность поведения непосредственного при­чинителя вреда в форме неисполнения или ненадлежащего исполнения медицинским работником профессиональных обязанностей. Применительно к субъектам, оказывающим медицинскую услугу, признаки противоправных действий за­ключаются в совершение деяний, не отвечающих полностью или частично официальным требованиям (закону, инструкци­ям и т.д.); несоответствии медицинской услуги стандарту, ус­ловиям договора или обычно предъявляемым требованиям.

Для оценки действий (бездействия) работников медицин­ского учреждения или врача как противоправных исходным моментом является анализ объема и содержание их обязан­ностей, предусмотренных применительно к тому или иному медицинскому случаю.

Следует согласиться с А. В. Тихомировым в отношении того, что, во-первых, медицинская помощь не может состоять из таких действий, которые совершать нельзя; во-вторых, скла­дываться медицинская помощь должна не из действий, кото­рые должно совершить, а из тех, которые нельзя не совершить при ее оказании. Необходимо лишь добавить, что здесь име­ются в виду действия, известные в силу развития современной медицины и известные лечащему врачу (медицинской органи­зации) как специалисту в своей области.

1. Вред в сфере медицинской деятельности можно клас­сифицировать по разным основаниям: сугубо медицинским (вред конкретным органам, тканям либо вред, наступающий в результате определенных дефектов медицинской помощи), правовым категориям (вред, наступающий в результате на­рушения конкретных прав пациента). К примеру, вред, при­чиняемый пациентам по нематериальным благам может быть классифицирован следующим образом:

а)    Смерть как особый вид причинения вреда. Исследова­ние такого личного неимущественного блага, как жизнь, свя­зано с проблемами определения ее начала и окончания. И вред жизни суть одно явление - смерть. Смерть в отдельных случаях представляет собой особый случай причинения вреда и основание возникновения деликтных гражданско-правовых обязательств.

б)    Вред здоровью. Умаление здоровья может быть выра­жено в телесных повреждениях, т.е. анатомических или функ­циональных нарушениях органов или тканей человека, либо в заболеваниях и патологических состояниях, возникающих в результате действия различных (физических, включая меха­нические, химических, биологических, психических) факто­ров окружающей внешней среды. Как правило, выделяют три степени вреда здоровью: тяжкий, средний и легкий, которые устанавливаются на основании соответствующих квалифи­цирующих признаков; при этом на основании Федерального закона от 31 мая 2001 г. N 73-ФЗ «О государственной судебно­экспертной деятельности в Российской Федерации» опреде­ление тяжести вреда входит в задачу судебно-медицинской экспертизы.

в)    Вред, причиненный человеческой индивидуальности. Человеческая индивидуальность (постоянство) есть личное неимущественное благо, представляющее совокупность авто­номных, уникальных физических и психических принципов, принадлежащих человеку от рождения, отграничивающих его от других лиц и подверженных постоянному как есте­ственному, так и искусственному изменению и развитию. Вред данному объекту гражданских прав выражается в негативной деформации свойственных человеку принципов, которые со­ставляют содержание человеческой индивидуальности. При­мером такого вреда является реконструкция личности при психотерапии. Скажем, пациент, вручая себя врачу, может не догадываться о том, что в процессе терапии будет происхо­дить изменение его мировоззрения - реконструкция личности.

г)  Вред физической (психической) неприкосновенности человека. Под физической (психической) неприкосновен­ностью понимается охраняемое законом личное неимуще­ственное благо гражданина высшего уровня и естественного характера, выражающееся в самостоятельном и независимом решении вопросов относительно своего организма (тела) и свободном поведении, соответствующем свободному созна­нию и воле, или в соответствующем поведении его законного представителя. Вред, причиненный физической (психической) неприкосновенности человека, фактически выражается в огра­ничении самостоятельности и независимости решения паци­ентом вопросов относительно своего организма (тела) и сво­бодном поведении, соответствующем свободному сознанию и воле. В частности, нарушение права на достоверную информа­цию о медицинской услуге влечет ограничение возможности пациента на свободный выбор предлагаемой услуги.

1. Наличие непосредственной причинно-следственной связи между действием (бездействием) и возникновением вре­да (ненадлежащим лечением и вредом здоровью). Такая при­чинная связь занимает важное место при определении ответ­ственности субъектов медицинской деятельности. Во многом это обусловливается тем, что причинность вреда не очевидна для непрофессионала ввиду самой природы медицинской деятельности, а равно и тем, что всегда существует проблема возможной множественности причин, приведших к неблаго­приятному результату. Врачующее лицо несет гражданско­правовую ответственность в сфере медицинской деятельности при наличии прямой (непосредственной) причинной связи, имеющей место тогда, когда в процессе лечения между проти­воправными составляющими медицинскую помощь врачеб­ными действиями и вредом здоровью пациента не существует каких-либо обстоятельств, имеющих значение для граждан­ско-правовой ответственности. В случае, когда между проти­воправными действиями врача и вредом здоровью пациента присутствуют такие обстоятельства, как прогрессирование самой патологии, ненадлежащие действия пациента или специфическая реакция организма на медицинское воздей­ствие, налицо косвенная (опосредованная) причинная связь. Противоправное поведение врача в такой ситуации лежит за пределами рассматриваемого с точки зрения юридической от­ветственности факта, а следовательно, и за пределами юридически-значимой причинной связи.
2. Установление вины деликвента (причинителя вреда).

Правовая связь в форме трудовых отношений медицин­ского работника, причинившего вред, с медицинским учреж­дением.

Гражданское право